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为进一步控制我区住院分娩医药费用快速增长的势头,规范定点医疗机构服务行为,有效减轻参合患者医疗费用的经济负担,确保新农合基金支付合理、合规、高效及安全运行。现结合实际,特制定本方案。 
一、指导思想 
根据中共广西壮族自治区委员会  广西壮族自治区人民政府联合下发的《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(桂发[2009]29号)及自治区卫生厅下发的《卫生厅关于印发2014年全区基层卫生和新农合工作要点的通知》(桂卫发[2014]6号)的文件精神为指导,探索和完善新农合医疗保障基金对定点医疗机构的合理补偿机制,以及建立医疗机构自我约束机制和风险共担机制,有效规范定点医疗机构的诊疗行为,确保参合患者得到更多、更大的实惠,从而保证定点医疗机构健康发展和新农合基金支出合理、合规及安全。 
二、基本原则 
(一)在合理补偿新农合定点医疗机构医疗服务成本的前提下,控制不合理医药费用过快增长。 
(二)在既定的筹资标准下,通过支付方式的转变,进一步提高参合病人的实际补偿比和受益水平。 
(三)减少对医生诊疗行为和用药的过多干预,进一步方便因病施治。 
(四)在保障基金安全的前提下,进一步简化操作和管理程序,用一种支付方式覆盖个别病种病人,从而简化住院患者审核手续,以及新农合经办机构与定点医疗机构的结算程序。 
三、总体目标 
在新农合“即时结报”工作的基础上,对辖区内各级新农合定点医疗机构的个别病种逐步采取按限额付费即“按均次住院费用限额付费”的方式支付参合病人的住院补偿款,进一步规范新农合定点医疗机构的诊疗行为,有效提高基金支出的可预见性和可调控性,以及不断提高参合患者的补偿程度。 
四、实施按病种均次限额付费名称及适用范围 
(一)正常阴道分娩、剖宫产等两个病种实施按均次限额费用进行付费。 
(二)适用于辖区内各级新农合定点医疗机构。 
五、按病种均次限额付费的测算方法 
对辖区内各级定点医疗机构2010-2013年期间正常阴道分娩、剖宫产的住院费用情况进行统计,剔除不合理的医疗费用后进行分析、计算和充分论证,确定这两个病种在辖区内各级定点医疗机构的均次费用限额标准。 
六、按均次限额付费标准及模式 
(一)次均限额费用标准 
1、乡镇(街道)定点医疗机构 
正常阴道住院分娩的均次住院医药费用为1300元/例(含降消项目补助)。 
2、县(区)级定点医疗机构(包含市级二级医疗机构) 
①正常阴道住院分娩按均次住院医药费用为2200元/例(含降消项目补助)。 
②右江区人民医院、百色市妇幼保健院的剖宫产按均次住院医药费用为5000元/例(含降消项目补助);百色市中医院的剖宫产按均次住院医药费用为4500元/例(含降消项目补助)。 
3、市级(三级甲等医院)及以上定点医疗机构 
①正常阴道住院分娩按均次住院医药费用为3000元/例(含降消项目补助)。 
②剖宫产按均次住院医药费用为7000元/例(含降消项目补助)。 
(二)补偿标准 
按2014年我区新农合补偿方案规定的各级补偿比例标准和住院起付线进行据实结算。 
①上述费用包含婴儿的费用(婴儿转入儿科治疗的费用除外)。 
②对于年度中统计均次费用超出规定的控制指标的,则超出部分的医药费用不予补偿(从下月代垫的补偿款中扣除)。 
七、住院流程与结算方式 
(一)患者携带新农合证、身份证、户口薄等到辖区内各级定点医疗机构就诊,首诊医生要让患者或其家属知晓按次均限额付费补偿的方式,从而避免患者在住院过程中提出不合理的治疗要求。 
(二)患者在各级定点医疗机构住院治疗时,出院后的总医药费用先减去“降消”补助金额后按所余下的实际医药费用结算应自付的金额。 
(三)如遇病情突然变化需转院时,住院费用结算,按上述规定办理。 
(四)各级定点医疗机构与区新农合管理中心的结算。即把所有符合限额付费的住院分娩患者按实际住院费用进行结算,年度中统计后超支限额部分费用不予补偿。 
(五)住院管理和住院费用结算均通过右江区新农合信息管理系统自动生成。 
八、定点医疗机构的职责 
(一)各级定点医疗机构要切实加强按均次限额付费工作的管理,成立领导小组和质量控制小组,加强协调和技术指导,制定监管措施和考核办法,同时,要通过多种方式向参合群众积极宣传新农合住院分娩补偿模式政策,并在机构显著位置公示新农合的惠民政策。 
(二)各级定点医疗机构要不断提高医疗服务水平,遵守医疗技术操作规程,做到因病施治、合理检查、合理用药、有效治疗,制定相关诊疗常规,不得随意违反诊疗常规,缩减必要的检查、诊疗项目,缩短住院时间,降低诊疗服务水平,或随意加大诊疗项目、滥用药、乱检查等进行小病大治等。 
九、考核与奖惩 
(一)区新农合管理中心对各级定点医疗机构实行动态管理,不定期对执行住院分娩限额付费政策的医院和患者住院情况进行检查回访,杜绝违规违纪事件发生,特别是对于在限额费用的治疗过程中存在的过渡用药、滥检查或不合理费用的,将坚决给予扣除。 
(二)对于年度中实施项目好的定点医疗机构,我新农合管理中心将在原来补偿比例标准的基础上适当给予提高5%-10%作为奖励,反之则适当降低作为处罚。 
(三)定点医疗机构有下列行为之一的,除通报、责令限期整改外,视情节轻重追究相关医疗机构及工作人员的责任,对不按要求限期整改的定点医疗机构,将取消其纳入新农合定点医疗机构的资格;构成犯罪的,移交司法机关处理: 
1、未按出院标准提前让病人出院的,造成不良的后果等; 
2、在住院期间让病人到门诊自费购买药品及做相关检查的; 
3、为逃避承担超额费用,让未痊愈病人出院,再以其他疾病办理入院手续的; 
4、随意加大诊疗项目或诊断从而增加治疗费用的。 
十、监督与管理 
(一)加强宣传。各级定点医疗机构要加强宣传,特别是首诊医生要广泛告知住院参合群众按限额付费的补偿政策,确保就诊农民了解的前提下自主选择定点医疗机构进行住院。 
 (二)定期考核。区新农合管理中心每半年对各级定点医疗机构开展按限额付费情况考核一次,主要考核各项指标控制情况,按限额付费管理制度及医嘱、病历、费用清单点评制度,以及病人的满意度等评价指标。检查患者的诊疗情况,查看是否合理检查、合理用药和合理治疗。并完善病人举报投诉制度,鼓励病人依法维权。 
(三)严格实行协议管理。各级定点医疗机构要与区新农合管理中心办机构签订服务协议,严格按照标准化诊方案收治患者,保证医疗安全和医疗质量。 
(四)实行责任制和责任追究制。 
1、实行首诊负责制,严禁各级定点医疗机构拒收、推诿重症病人;严禁将限额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在限额范围之外,变相增加患者自费费用;严禁执行出院标准,不允许医疗机构诱导或强迫病人“未愈出院”,损害病人利益或增加新农合基金支出。 
2、严格按照疾病进行合理诊治。严禁使用非治疗性药品及病情无关药品;严禁无医嘱收费、不按照物价政策乱收费、重复收费、分解收费;严禁重复检查或超范围检查等不良的诊疗行为。 
3、对于违反上述规定所发生的全部医疗费用,新农合基金不予支付,并视违规情况,对医疗机构给予警告,限期整改、暂停或取消定点医疗机构资格处理,并给予2-10倍的处罚,同时追究当事人责任。 
十一、新农合基金的拨付及考核 
按每半年考核,每月结算一次,区新农合管理中心先按实际报销金额预付给各级定点医疗机构;年度中均次费用超出限额的,再给予相应扣除款,有违规行为的按上述给予处罚。 
十二、工作要求 
(一)新农合支付方式改革是有效控制医药费用不合理增长、保护参合患者利益的重大举措,也是2014年新农合制度完善的中心工作和深入实施医药卫生体制改革的重要内容。因此,各级定点医疗机构要高度重视新农合按病种定额限额付费工作,成立领导组织和技术指导组织,进一步完善定点工作的领导机制和责任机制,加强对定点工作的指导、评估和监督,确保单病种定额限额付费工作顺利实施。                                                  
(二)各级定点医疗机构要加强宣传,广泛告知参合农民按病种限额付费的补偿政策。区新农合管理中心每半年对定点医院开展按病种限额付费进行督查和反馈,及时解决在开展工作中遇到的问题和不足。 
(三)各级定点医疗单位要高度重视按病种限额付费工作,本着降低医药费用提高治疗效果的惠民服务原则,重新认真学习和领会相关文件精神,加深认识,加大对支付方式改革的参与度,进一步保障参合群众的应得利益。 
十三、本方案从2014年6月1日起实施,由右江区新型农村合作医疗管理中心负责解释。   
 
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