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南宁铁路医保报销规定

浏览: | 发布时间:2016-01-09 10:42 | 来源:未知 |作者: 龙能政
南宁铁路医保报销规定 一、2015年总额控制结算标准:93万元 二、住院部分特殊病种按单病种费用结算 特殊病病种及结算标准见下表 住院特殊病病种及清算标准 疾病名称 补贴基本条件

南宁铁路医保报销规定

                        
一、2015年总额控制结算标准:93万元
二、住院部分特殊病种按单病种费用结算
特殊病病种及结算标准见下表
住院特殊病病种及清算标准
疾病名称 补贴基本条件 必备条件 清算
标准
重症急性胰腺炎 符合疾病诊断标准,有完整规范治疗过程   三级医院35060元/例;
二甲医院29216元/例
急性重症呼竭
(ARDS)
上呼吸机24小时以上。面罩、晚期肿瘤、多脏器衰竭、慢性疾病终末期治疗的除外
重症肝炎 限三级医院
急性梗阻性化脓性
胆管炎
手术治疗者
各种恶性肿瘤
(不含体表)
行肿瘤根治术或规范放疗
开颅手术  
开胸手术 各种心肺手术,不含探查、活检、引流术。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
骨科单病种治疗项目及结算标准
类别
单病种付费项目 结算标准(元) 其中材料费
核定标准(元)
脊柱外科
部分
1 胸腰椎压缩性骨折椎体成形术(微创
、单个椎体)
23373(三级医院),
22204(二级医院)
9010
2 胸腰椎压缩性骨折椎体成形术(微创
、两个椎体)
18020
3 后路腰椎单节段融合术(4枚椎弓根
螺钉+1枚椎间融合器)
40903(三级医院),
38856(二级医院)
16578
4 后路腰椎两节段融合术(6枚椎弓根
螺钉+2枚椎间融合器)
25821
5 颈椎前路融合术(单节段融合) 20140
6 颈椎前路融合术(两节段融合) 27157
7 颈椎后路侧块钉内固定术(三节段) 18476
(二)
关节骨病科部分
8 人工膝关节置换术 38955(三级医院),
37007(二级医院)
24147
9 人工全髋关节置换术 19366
10 人工股骨头置换术(半髋关节) 14246
11 十字韧带(前或后交叉韧带)断裂关
节镜下重建术--单束
45764 26044
12 十字韧带(前或后交叉韧带)断裂关
节镜下重建术--双束
62439 40386
(三)
创伤骨科部分
13 股骨粗隆骨折切开复内固定术 26935三级医院),
24542(二级医院)
10907
14 股骨干骨折切开复位内固定术 8904
15 肱骨近端骨折切开复位内固定术 6900
16 胫骨平台骨折切开复位内固定术 8236
17 双踝骨折切开复位内固定术 10685
18 三踝骨折切开复位内固定术 15465
         
注:(1)除椎体成形术采用局麻外,其他手术一律使用全麻。  
    (2)材料费是指一次性内置性特殊医用卫生材料的标配价格。  
    (3)使用的材料费高于核定标准的,经病人或家属同意并签署知情同意书后,
         差额部分由病人自费。  
 
三、下列病种按项目结算
头部伽玛刀治疗、永久性心脏起博器安装术、冠脉搭桥术、冠脉支架置入术(二个支架以内,三个以上需经医院、局医保二级审批)、心脏射频消融术、肾移植术、肝移植术(限当次术后费用),心脏手术、脑及胸腹主动脉等大血管手术、栓塞术及支架置入术、骨髓移植术。按项目结算的病种,每半年审核一次,年底结算,无手术适应症、随意放宽手术、治疗指征的,不予结算;不合理用药、不合理检查治疗的费用,不予结算。
在费用审核结算中,发现医疗机构医护人员违反规定弄虚作假、不合理检查治疗、未经参保人同意与签字使用自费药品和项目、住院期间到门诊购买自费药等,局医保办有权扣除相关费用并追究2-5倍经济责任;弄虚作假办理入院或申报特殊病的,追究10倍经济责任;降低住院标准住院或挂床住院(除节假日和特殊原因外,原则上不在医院留宿的为挂床)的,经局医保办检查核实后,追究2-5倍经济责任;参保人出院后因同一种疾病在14天内住同一科室的按一个住院人次结算(特殊情况除外,需说明);院内转科不得办理再次入院,办理再次住院的不结算第二次住院费用。医院以费用、指标为理由推诿病人入院、分解住院、重复住院或让病人自费、赶病人出院、消极治疗等损害参保人利益的,一经查实,追究5倍经济责任,并取消奖励措施。
四、家属住院医疗费用结算
家属参保人凭IC卡办理住院结帐手续,家属住院医疗费用经检查审核(扣除不合理费用)后按项目结算。其中由个人支付部分由住院者现金支付,统筹支付部分由局医保办在年底统一结算。不按适应症收入院、分解住院、挂床住院、重复住院的,不予清算,不合理检查、治疗的费用不予清算,并按协议有关规定处理。
五、本办法于2015年1月1日起生效。 

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